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  盘农合字〔20151

2015年盘锦市农村居民

大病保险工作实施意见

 

各县、区人民政府,辽东湾新区,辽河口生态经济区:

为切实提高大病保障水平,有效缓解农村居民“因病致贫、因病返贫”问题,建立健全多层次的医疗保障体系,根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔20122605号)、《关于印发深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》(辽政办发〔20141号)以及《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》(辽卫发〔201457号)有关要求,结合我市《2015年新型农村合作医疗指导意见》(盘农合字〔20147号)文件,制定本实施意见。

一、农村居民大病保险的基本原则

(一)坚持政府主导,专业运作的原则。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

(二)坚持自负盈亏的原则。按照固定的保费承保,节余归己,超支不补,充分调动商业保险公司认真审核、严格把关、监督检查的积极性。

二、大病保险资金来源

农村居民大病保险资金为25//年,其中,市财政承担10//年,由新农合基金列支15//年。

三、农村居民大病保险的保障内容

(一)保障对象。农村居民大病保险保障对象为新型农村合作医疗参合人员(以下简称“参合人”)。

(二)保障范围。中国人民健康保险股份有限公司盘锦中心支公司保障盘山县、辽河口生态经济区的参合人;中国人寿保险公司盘锦分公司保障大洼县的参合人。

(三)保障水平。参合人1年内单次或多次就医累计发生的医疗费用,经新农合基本制度报销至3万元后,扣除大病保险补偿起付线为1.2万元以上的部分,实行分段补偿。第一段扣除起付线后自付合规费用为0-4万元(含4万元)的,按50%比例报销;第二段自付合规费用为4万以上(不含4万)的,按80%比例报销。不设最高支付限额。

农村低保户、低保边缘户、三无及五保户中特困参合人员患重大疾病住院(含门诊大病治疗)的医疗费用,在新农合按比例报销后,自付合规医疗费用按90%比例报销,不设起付线。特困人员实行实名制管理。

()意外伤害、交通事故无责任人,发生的住院费用报销比例为30%,封顶线为20000元。

四、大病保险资金的拨付

大病保险基金由市级统筹,2015130日前和730日前由市财政、各县(区)农合办分两次划拨给承办农村居民大病保险的商业保险公司。每月30日前,商业保险公司将上月发生的大病费用及时支付给医疗机构。

五、农村居民大病保险的承办方式

(一)农村居民大病保险工作由商业保险承办,合同期限为一年。

(二)规范大病保险合同管理。市卫生和计划生育委员会与商业保险公司签订合作协议,明确双方的责任、权利及商业保险公司承办大病保险的相关事宜,建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法。因违反合同约定,或发生其他严重损害参合人权益的情况,合同双方可提前终止或解除合作,并依法追究责任。

(三)提高大病保险管理服务的能力。商业保险公司承办大病保险获得的保费实行单独核算,专帐管理。商业保险公司要配备医疗、财务等专业服务人员,做好大病报销资格审核、费用结算和业务咨询理赔等工作。经市新农合办授权,可依托市新农合信息平台,及时将大病保险报销情况录入市新农合系统,通过信息交换和数据共享,提供定点机构“一站式”即时结算服务,方便享受大病保险待遇。

商业保险公司要完善大病保险补偿方案,健全内控制度,做好个人信息安全保护,防止信息外泄和滥用。要按照我市新农合管理的要求定期公示保险基金收入情况和参合农民医疗费用补偿情况,接受社会各界的监督。

(四)加强大病保险报销案卷的审核。大病保险报销案卷由各县(区)农合办负责收集,要求商业保险公司在每个县(区)农合办配备2名审核人员,每半个月到农合办进行一次大病保险报销审核,新农合大病保险报销审核单需由县(区)农合办和保险公司的审核人员共同签字后准予核销。

(五)做好新农合大病保险相关报表工作。按照省卫生计生委的要求,新农合报表中有2套报表,分别是《提高新农合重大疾病医疗保障水平试点工作补偿情况季度报表》和《新农合大病保险进展情况季度报表》,要求报表数据统计截止日期为每个季度最后一个月25日,报送时间为每个季度最后一个月28日上午10点前,周六、周日以及节假日期间不顺延。

六、农村居民大病保险工作的监管

(一)加强对商业保险公司承办大病保险的监管。市卫生和计划生育委员会要完善服务质量考核办法和承办服务退出机制,定期对商业保险公司服务质量进行专项检查,并将检查结果向社会公开。财政部门要按照基本医保基金财务会计制度规定,加强基金监管。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强大病保险偿付能力和市场行为监管。

(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。各级卫生行政部门要健全定点医疗机构考核机制,将次均费用及增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强预警,控制医疗费不合理增长。

(三)建立公开透明的监管制度。市卫生和计划生育委员会将与商业保险公司签订协议的情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开,接受社会监督。

本意见自201511实施。

 

 

201529日        

 

盘锦市新型农村合作医疗领导小组

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